MEIN GESUNDHEITSMANAGER DER 10 WOCHEN ONLINE FASZIENKURS Eingangsfragebogen Start

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Die Fragebögen werden anonym ausgefüllt und die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben. Um eine Zuordnung der Eingangs- und Schlussbefragung durchführen zu können, muss jede Versuchsperson einen eigenständigen Code generieren. Ich möchten Sie deshalb bitten Ihren persönlichen Code zu generieren. Dieser setzt sich aus vier verschiedenen Komponenten zusammen: Eingangsbefragung Beispiel:

1*Buchstaben

1*Die ersten zwei Buchstaben des Vornamens Ihrer Mutter

2*Buchstaben

2*Die letzten zwei Buchstaben des Vornamens Ihres Vaters

3*Buchstaben

3*Die ersten zwei Buchstaben Ihres Geburtsortes

4*Ziffern

4*Die letzten zwei Ziffern Ihres Geburtsjahres

*Datenschutzklausel: Ich erkläre, dass ich mit der im Rahmen der Studie erfolgenden Aufzeichnung von Studiendaten und ihrer Verwendung in pseudo- bzw. anonymisierter Form einverstanden bin.Meine Teilnahme erfolgt freiwillig. Ich weiß, dass ich die Möglichkeit habe, meine Teilnahme an dieser Studie jederzeit und ohne Angabe von Gründen abzubrechen, ohne dass mir daraus Nachteile entstehen.

Ihr persönlichen Code: {{1_buchstaben}}-{{2_buchstaben}}-{{3_buchstaben}}-{{4_ziffern}}

1. Wie haben Sie von diesem Angebot erfahren? (Mehrere Kreuze möglich)

von Freunden, Bekannten, Kollegen

Hinweis/Überweisung von meinem Arzt

aus Presse/Rundfunk/Fernsehen

aus dem Internet

aus der Zeitschrift meiner Krankenkasse

von der Geschäftsstelle meiner Krankenkasse

von einem anderen Veranstalter

sonstiges, nämlich:

sonstiges

2. Haben Sie in den letzten zwölf Monaten schon an anderen Gesundheitskursen teilgenommen, deren Kosten von Ihrer Krankenkasse übernommen wurden? (Bitte in jeder Zeile ein Kreuz)

*Bewegungskurs

1 ja

2 nein

* Ernährungs- oder Gewichtsreduktionskurs

1 ja

2 nein

*Stressbewältigungs- oder Entspannungskurs

1 ja

2 nein

*Rauchentwöhnungskurs

1 ja

2 nein

Die folgenden Fragen betreffen nicht nur das Thema des von Ihnen besuchten Kurses. Sie ermöglichen aber Vergleiche mit anderen Kursen und Gruppen und sind darum wichtig.

Fragen zum Gesundheitsverhalten

3. Möchten Sie Ihr Gesundheitsverhalten ändern (z. B. in Bezug auf Bewegung, Ernährung, Entspannung oder Rauchen)?

Nein, und ich habe nicht vor, in den nächsten 6 Monaten mein Gesundheitsverhalten zu ändern.

Ja, ich habe vor, in den nächsten 6 Monaten mein Gesundheitsverhalten zu ändern.

Ja, ich habe vor, in den nächsten 30 Tagen mein Gesundheitsverhalten zu ändern.

Vor weniger als 6 Monaten habe ich mein Gesundheitsverhalten verändert.

Vor mehr als 6 Monaten habe ich mein Gesundheitsverhalten verändert.

4. Wie häufig üben Sie regelmäßig mindestens 20 Minuten körperliche Aktivitäten (z. B. Sport, Gartenarbeit, Staubsaugen usw.) aus, die Sie stärker atmen lassen und den Puls deutlich erhöhen?

täglich

mehrmals pro Woche

1 mal pro Woche

2-3 mal pro Monat

nie

5. Wie oft nutzen Sie zusätzliche Bewegungsmöglichkeiten im Alltag (Treppen steigen, Wege mit dem Fahrrad oder zu Fuß)?

täglich

mehrmals pro Woche

1 mal pro Woche

2-3 mal pro Monat

nie

6. Treiben Sie zusammen mit anderen Sport (Verein, Gruppe)?

immer

oft

gelegentlich

selten

nie

7. Wie viele Zigaretten rauchen Sie am Tag?Zigarettenanzahl:

8. Seit wie vielen Jahren rauchen Sie? seit Jahren

Fragen zur Stresswahrnehmung

9. Die folgenden Fragen beschäftigen sich mit Ihren Gefühlen und Gedanken während der letzten 4 Wochen. Bitte lesen Sie jede Frage sorgfältig durch und beurteilen Sie dabei die Häufigkeit bestimmter Empfindungen und Gefühle. (Bitte in jeder Zeile ein Kreuz) In den letzten 4 Wochen ...

*Wie oft hatten Sie das Gefühl, dass Sie wichtige Dinge in Ihrem Leben nicht unter Kontrolle haben?

0 nie

4 oft

*Wie oft fühlten Sie sich sicher, dass Sie mit persönlichen Problemen gut umgehen können?

4 nie

0 oft

*Wie oft hatten Sie das Gefühl, dass sich die Dinge Ihren Vorstellungen entsprechend entwickeln?

4 nie

0 oft

*Wie oft hatten Sie das Gefühl, dass Ihnen Schwierigkeiten so über den Kopf wachsen, dass Sie damit nicht fertig werden?

0 nie

4 oft

Fragen zur Stresswahrnehmung

10. Bitte geben Sie an, inwieweit jede der folgenden Aussagen auf Sie zutrifft! (Bitte in jeder Zeile ein Kreuz)

*Wenn sich Widerstände auftun, finde ich Mittel und Wege, mich durchzusetzen.

stimmt nicht

stimmt kaum

stimmt eher

stimmt genau

*Die Lösung schwieriger Probleme gelingt mir immer, wenn ich mich darum bemühe.

stimmt nicht

stimmt kaum

stimmt eher

stimmt genau

*Es bereitet mir keine Schwierigkeiten, meine Absichten und Ziele zu verwirklichen.

stimmt nicht

stimmt kaum

stimmt eher

stimmt genau

*In unerwarteten Situationen weiß ich immer, wie ich mich verhalten soll.

stimmt nicht

stimmt kaum

stimmt eher

stimmt genau

*Auch bei überraschenden Ereignissen glaube ich, daß ich gut mit ihnen zurechtkommen kann.

stimmt nicht

stimmt kaum

stimmt eher

stimmt genau

*Schwierigkeiten sehe ich gelassen entgegen, weil ich meinen Fähigkeiten immer vertrauen kann.

stimmt nicht

stimmt kaum

stimmt eher

stimmt genau

*Was auch immer passiert, ich werde schon klar kommen.

stimmt nicht

stimmt kaum

stimmt eher

stimmt genau

*Für jedes Problem kann ich eine Lösung finden.

stimmt nicht

stimmt kaum

stimmt eher

stimmt genau

*Wenn eine neue Sache auf mich zukommt, weiß ich, wie ich damit umgehen kann.

stimmt nicht

stimmt kaum

stimmt eher

stimmt genau

*Wenn ein Problem auftaucht, kann ich es aus eigener Kraft meistern.

stimmt nicht

stimmt kaum

stimmt eher

stimmt genau

Gesundheitszustand

11. Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand im Allgemeinen beschreiben ?

1 Ausgezeichnet

2 Sehr gut

3 Gut

4 Weniger gut

5 Schlecht

12. Im folgenden sind einige Tätigkeiten beschrieben, die Sie vielleicht an einem normalen Tag ausüben. Sind Sie durch Ihren derzeitigen Gesundheitszustand bei diesen Tätigkeiten eingeschränkt?

Mittelschwere Tätigkeiten (z.B. einen Tisch verschieben, staubsaugen)

Ja, stark eingeschränkt

Ja, etwas eingeschränkt

Nein ,überhaupt nicht eingeschränkt

mehrere Treppenabsätze steigen

Ja, stark eingeschränkt

Ja, etwas eingeschränkt

Nein ,überhaupt nicht eingeschränkt

13. Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund Ihrer körperlichen Gesundheit irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause ?

*Ich habe weniger geschafft als ich wollte

1 Ja

2 Nein

*Ich konnte nur bestimmte Dinge tun

1 Ja

2 Nein

14. Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund seelischer Probleme irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause (z.B. weil Sie sich niedergeschlagen oder ängstlich fühlten) ?

*Ich habe weniger geschafft als ich wollte

1 Ja

2 Nein

*Ich konnte nicht so sorgfältig wie üblich arbeiten

1 Ja

2 Nein

15. Wie stark waren Ihre Schmerzen in den vergangenen 4 Wochen ?

1 Ich hatte keine Schmerzen

2 Sehr leicht

3 Leicht

4 Mäßig

5 Stark

6 Sehr stark

16. Inwieweit haben die Schmerzen Sie in den vergangenen 4 Wochen bei der Ausübung Ihrer Alltagstätigkeiten zu Hause und im Beruf behindert ?

1 überhaupt nicht

2 ein bisschen

3 mäßig

4 ziemlich

5 sehr

17. In diesen Fragen geht es darum, wie Sie sich fühlen und wie es Ihnen in den vergangenen 4 Wochen gegangen ist. (Bitte kreuzen Sie in jeder Zeile das Kästchen an, das Ihrem Befinden am ehesten entspricht). Wie oft waren Sie in den vergangenen 4 Wochen...

...ruhig und gelassen

1 immer

2 meistens

3 ziemlich oft

4 manchmal

5 selten

6 nie

...voller Energie?

1 immer

2 meistens

3 ziemlich oft

4 manchmal

5 selten

6 nie

...entmutigt und traurig

1 immer

2 meistens

3 ziemlich oft

4 manchmal

5 selten

6 nie

18. Wie häufig haben Ihre körperliche Gesundheit oder seelischen Probleme in den vergangenen 4 Wochen Ihre Kontakte zu anderen Menschen (Besuche bei Freunden, Verwandten usw.) beeinträchtigt?

1 immer

2 meistens

3 manchmal

4 selten

5 nie

19. Wie häufig treten die folgende Beschwerden bei Ihnen auf?

Rückenschmerzen/Rückenprobleme

1 immer

2 oft

3 gelegentlich

4 selten

5 nie

Muskelverspannungen

1 immer

2 oft

3 gelegentlich

4 selten

5 nie

Schulter- oder Nackenschmerzen

1 immer

2 oft

3 gelegentlich

4 selten

5 nie

Kopfschmerzen

1 immer

2 oft

3 gelegentlich

4 selten

5 nie

Nervosität

1 immer

2 oft

3 gelegentlich

4 selten

5 nie

Herzrasen/Herzklopfen

1 immer

2 oft

3 gelegentlich

4 selten

5 nie

Magen-Darm-Beschwerden

1 immer

2 oft

3 gelegentlich

4 selten

5 nie

Schlafstörungen oder Alpträume

1 immer

2 oft

3 gelegentlich

4 selten

5 nie

Konzentrationsstörungen

1 immer

2 oft

3 gelegentlich

4 selten

5 nie

Sonstige

1 immer

2 oft

3 gelegentlich

4 selten

5 nie

Z.B.:

20. Wie viele Tage waren Sie in den vergangenen sechs Monaten insgesamt so krank, dass Sie Ihrer üblichen Tätigkeit nicht nachgehen konnten (d. h. arbeitsunfähig waren)?

ungefähr Tage in Zahlen

keinen Tag

Persönliche Angaben

21. KörpergrößeKörpergröße in cm ohne Schuhe

Jetziges Gewichtin kg ohne Kleidung

Falls Sie Ihr Gewicht verändern möchten, welches Gewicht möchten Sie erreichen?Wunschgewicht in kg ohne Kleidung

22. In welcher beruflichen Stellung sind Sie derzeit tätig?

noch in Ausbildung

Arbeiter

ausführende(r) Angestellte(r) oder Beamter

in leitende(r) Angestellte(r) oder Beamter/-in

Selbständige(r) oder freier Beruf

ausschließlich Hausfrau/Hausmann

Rentner/-in

zur Zeit arbeitslos

sonstiges:

sonstiges

*23. Geschlecht:

weiblich

männlich

24. Schulabschluss

noch in der Schule

kein Schulabschluss

Volks-/Hauptschule

Realschule/mittl. Reife/POS

(Fach-)Hochschulreife, Abitur

sonstiges

sonstiger Abschluss/Ausbildung

25. Krankenkasse

IKKNord

AOK

BKK

Ersatzkasse

andere gesetzliche Kasse

private Kasse, Beihilfe:

andere Krankenkasse

26. Haben Sie noch Anmerkungen (z. B. Anregungen oder Kommentare), die Sie uns gern mitteilen möchten?(Bitte angeben)